Diagnostic

Il se fait sur une radio, réalisée le plus souvent au cabinet médical du médecin de montagne.

L'importance du déplacement du fragment osseux peut aussi être précisé sur la radio, (puis un scanner si besoin).

Une IRM permet d'apprécier l'état du ligament croisé antérieur.

Mécanisme

Il s'agit donc d'une torsion du genou, entrainant une mise en tension brutale du ligament croisé antérieur, qui, au lieu de se rompre (entorse grave), cherche à arracher le pavé osseux, l'épine tibiale antérieure, sur lequel il s'attache.

La fracture est-elle déplacée ?

La suite repose sur l'importance du déplacement de la fracture de l'épine tibiale.

Peu ou pas déplacé :

Il n'est pas nécessaire de le remettre à sa place, de "réduire la fracture", et de fixer le fragment. Il peut consolider là ou il est.

Si le déplacement est net :

Le fragment va s'interposer entre le tibia et le fémur et bloquer le genou qui va rester en position fléchie. Un geste chirurgical est donc nécessaire pour débloquer le genou.

En pratique

Si L'extension est possible

Si l'extension est possible, soit d'emblée, soit après une période d'auto-rééducation, il est logique de tenter un traitement fonctionnel, qui vise à retrouver une vie quotidienne normale, sans chirurgie.

Un nouveau bilan clinique et radiologique à distance (un mois environ) permettra de faire le point sur l'état du ligament croisé antérieur.

Si le genou est bloqué

Si le fragment est nettement déplacé, il peut bloquer l'extension, et un geste chirurgical est donc nécessaire rapidement pour la libérer.

options chirurgicales

• Soit replacer le fragment et le fixer par lacage ou vissage,

Vissage de l'épine tibiale sous arthroscopie.

Laçage du fragment de l'épine tibiale

• Soit enlever la partie du fragment gènante pour libérer l'extension,
• Soit une combinaison de ces deux gestes.

Ces deux gestes se réalisent sous arthroscopie, le plus souvent en ambulatoire, dans la journée.

Indications chirurgicales

Le chirurgien va choisir en fonction :

• Le Volume du fragment osseux
  • Qui peut être trop petit pour être vissé (risque de fragmentation lors du vissage)
• L'Etat du ligament croisé antérieur
  • Normal ou presque,
  • Déchiré,
  • Rompu ou inefficace,
• L'Age,
• Et de la motivation du patient ou de la patiente.

Suites opératoires

Ablation simple du fragment

Les suites sont celles d'une arthroscopie, tout en tenant compte des remarques ci-dessus, sur l'engagement dans l'auto-rééducation.

Vissage, ou laçage, de l'épine

Leurs suites peuvent bien sûr être simples.

Cependant, la fréquence des suites compliquées par des douleurs, avec boiterie persistante en flessum, avec des conséquences sur la vie professionnelle, voire personnelle, me fait réserver ces indications de fixation de l'épine tibiale, à des cas où tous les facteurs sont "au vert", et où le patient ou la patiente, bien informée, est motivée.

Dans les autres cas, l'ablation simple du fragment gènant permet de retrouver rapidement une vie quotidienne normal.

Quant à la nécessité d'une reconstruction du ligament croisé antérieur par la suite, si un mouvement anormal persiste, elle sera discutée en fonction des critères habituels (âge, sports pratiqués, et motivation).

Importance de l'auto-rééducation

Il est très important pour le patient ou la patiente, quelle que soit la technique utilisée, opérée ou non, de s'engager dans l'auto-rééducation, pour arriver à marcher en appuyant, en gardant la jambe bien tendue, le genou verrouillé par le quadriceps.

En effet, le patient ou la patiente ayant pris l'habitude de marcher le genou plié (flessum), souvent sans appui, pendant quelques jours, il peut être difficile après l'opération, de verrouiller son genou et de prendre appui dessus.

Le traitement non chirurgical

L'extension doit être possible

Le patient, ou la patiente doit pouvoir tendre sa jambe lorsqu'elle est allongée sur le lit, et se lever, en prenant appui sur son pied, tout en gardant la jambe tendue.

Cela confirme que le fragment ne bloque pas le genou.

Dans ce cas, il est logique d'envisager un traitement dit "fonctionnel", sans chirurgie : marcher la jambe tendue et appuyer dessus pendant trois semaines pour permettre la consolidation spontanée de la fracture.

Il nécessite l'adhésion du patient ou de la patiente pour arriver à réveiller son quadriceps avec quelques exercices simples pour tendre la jambe, laisser son genou plier, et surtout arriver à prendre appui sur la jambe ainsi tendue.

Parfois le fragment ne bloque pas le genou, mais de gros efforts sont nécessaires pour arriver à tendre la jambe...

Ceci nécessite évidemment un suivi, mais ça fonctionne.

L'état du ligament croisé antérieur

L'autre problème est l'état du ligament : il peut être intact ou presque, ou s'être lui aussi déchiré.

En cas de rupture associée découverte lors de l'opération sous arthroscopie, il peut s'avérer inutile de fixer le fragment et plus simple de libérer l'extension en enlevant le petit fragment osseux.

En sachant que chez les jeunes et les sportifs, se posera la question de reconstruire le ligament par une greffe selon la technique habituelle.

Cette plastie aura souvent lieu à distance de l'accident, pour permettre au genou de retrouver une fonction normale dans un premier temps.