Les PUC, interne ou externe
Voici une photo des deux composants d'une PUC, ainsi que des radios d'une PUC interne, posée il y a plus de 15 ans. Le patin plastique blanc (en polyéthylène) est transparent sur la radio à l'exception du petit fil métallique, qui permet de vérifier que la pièce est bien en place.
Voici les radios d'un genou opéré avec cette prothèse
Principe de pose de la prothèse unicompartimentale interne (PUCI)
Ce dessin est un calque de la radio du genou en position debout (la déformation est corrigée).
L'usure du cartilage entraine l'apparition d'un espace vide entre les deux os, qui se rapprochent et donc une augmentation de la déformation de la jambe (varus ou valgus). Les ligaments interne et externe doivent être intacts.
Pour pouvoir mettre cette petite prothèse, il faut que la déformation soit réductible : le chirurgien en manipulant doucement votre jambe (aucune douleur), doit pouvoir remettre la jambe "droite"; il "réduit" la déformation.
C'est dans ce cas seulement, que le chirurgien pourra introduire la petite prothèse dans l'espace entre les deux os, un peu comme une cale, en coupant le minimum d'os.
Si l'arthrose est plus évoluée, la rétraction des ligaments empêchera la réduction de la déformation. C'est une contre-indication absolue de la PUC.
Le principe de cette petite prothèse est donc de resurfacer le fémur avec la pièce adaptée, puis d'introduire une petite cale (la pièce tibiale) fixée sur le tibia.
Mais il ne faut pas corriger complètement la déformation pour que le genou reste en varus (ou en valgus), et que le poids du corps appuie sur la prothèse, épargnant ainsi l'autre compartiment du genou. L'épaisseur de la cale de la prothèse, doit être un peu inférieure à l'espace entre les deux os (ici 10mm mesuré).
Il doit persister une mobilité, un baillement, du compartiment interne, lorsqu'on tire le tibia en valgus... Ce geste provoque d'ailleurs un claquement normal.
Avantages de la "PUC"
Hospitalisation d'une journée : en ambulatoire
Si vous le désirez, l'intervention peut se faire dans la journée en ambulatoire, si l'anesthésiste est ok. Vous rentrez le matin pour sortir le soir même. L'intervention entraine moins de pertes sanguines que la prothèse totale, ce qui permet votre sortie le jour même.
Vous marchez le soir même
Le genou est un peu gonflé et douloureux, vous commencez vos exercices dès le réveil. Le kiné vous accompagnera pour faire vos premiers pas en verrouillant bien votre genou, et en prendre appui dessus. Notez que le principe est le même après une prothèse totale.
Rééducation facile
Ce mélange d'auto-rééducation et de coaching par un kiné vous permet de progresser tranquillement en évitant absolument de forcer et de rendre le genou douloureux.
Objectif : vie quotidienne normale
Il est normalement possible de retrouver une vie quotidienne correcte au bout de 5-6 semaines, La descente normale des escaliers étant souvent encore difficile à ce stade.
Reprise des activités physiques
La reprise doit être très progressive pour éviter l'apparition de douleurs, qui gâcheraient le résultat. La patience sera de mise. Certaines activités sont à proscrire comme les sauts : toute réception brutale sur le pied risque de desceller la pièce tibiale.
J'ai "oublié" ma prothèse
C'est une possibilité et c'est un très bon résultat. C'est aussi possible après une prothèse totale, mais là encore, l'important est d'aller mieux.
Une étude de 2017 sur la satisfaction des patients, montraient, qu'un patient déçu trois semaines après son opération, risquait plus de rester déçu, tandis que le patient content d'avoir été opéré à ce stade, allait continuer à s'améliorer avec le temps.
C'est le risque de se faire opérer trop tôt, avec, somme toute, un handicap limité, en particulier au niveau du périmètre de marche.
Si je peux marcher 20 km sans problème avec quelques médicaments, je risque d'être déçu par la pose d'une prothèse.
Inconvénients de la petite prothèse
Une durée de vie potentiellement plus limitée
La durée de vie d'une prothèse se mesure entre la date de sa pose et celle de son changement éventuel.
Pour la petite prothèse, elle est environ 10 ans, soit plus courte que la prothèse totale (20 ans ou plus), et cela d'autant plus qu'elle sera posée chez un patient ou une patiente jeune et très active.
En pratique,sa durée de vie peut aller de quelques années (5) à plus de 25 ans. Mais pour le patient ou la patiente, qui se renseigne avant de se faire opérer, le sujet est important. Le risque de complication explique cette survie limitée.
Attention aux mauvaises indications
Les complications sont souvent le fruit de mauvaises indications :
- "On aurait dû mettre une prothèse totale"...
- "C'était trop tôt pour l'opérer, il est déçu"...
C'est pourquoi il faut insister sur les critères qui doivent être pris en compte, dans ce choix technique.
Quels sont les critères de décision ?
Pour que le résultat soit satisfaisant pour le ou la patiente, il faut respecter des critères précis.
Le genou doit être un peu usé, mais est-il gènant ?
Voici une radio montrant un pincement isolé incomplet du compartiment interne, qui semble a priori être une bonne indication de petite prothèse.
Mais le ou la patiente est-elle suffisamment génée pour se faire opérer ?
Le résultat d'une prothèse dépend en effet de la comparaison par le patient ou la patiente, de son état avant et après l'opération.
Cohérence entre la localisation des douleurs et du pincement radiologique.
Etre sûr que les douleurs ressenties par le patient soient liées au compartiment usé, par une étude fine de ses symptomes et un examen clinique rigoureux.
L'échec est garanti si une prothèse unicompartimentale interne (ou externe) est posée chez un patient présentant des douleurs antérieures rotuliennes.
Les douleurs ressenties doivent être cohérentes avec le pincement radio.
La déformation doit être réductible ?
C'est-à-dire que l'on puisse redresser la jambe, et donc corriger la déformation; ceci permet d'envisager la prothèse partielle, car il sera possible de l'insérer dans l'espace disponible entre les deux os. La déformation n'est pas réductible si les ligaments sont rétractés.
Intégrité des ligaments
Les ligaments latéraux sont indispensables pour envisager la pose d'une prothèse unicompartimentale interne ou externe.
Le ligament croisé antérieur : la rupture de ce ligament contre-indique sa pose, car le mouvement de tiroir entraine une usure prématurée de la pièce tibiale en polyéthylène.
Intégrité des autres compartiments
Les autres compartiments du genou doivent être quasiment intacts et non douloureux. Ceci se vérifie sur les radios, et sur les clichés en position "forcée" : en varus et valgus forcés.
Cela permet de vérifier l'épaisseur de l'autre compartiment, la souplesse du ligament du côté de l'usure (la déformation doit être réductible) et la "non-distension" du ligament opposé suite à la déformation.
Le compartiment fémoro-patellaire, rotulien, doit être intact et non douloureux, nous l'avons vu...
Mobilité normale ou presque
- Une Flexion autour de 120-130°
- Une extension normale : un flessum pré-opératoire (perte de l'extension complète) ne peut pas être corrigé lors de la pose de ces petites prothèses.
Le poids
Un poids supérieur à 90 kgs est une contre-indication, car le risque d'enfoncement de la pièce prothètique dans le tibia, ou de fracture du tibia est proportionnel au poids.
Mieux vaut dans ce cas, une prothèse totale où le poids du patient est réparti sur toute la surface tibiale.
L'ostéoporose
Un os peu solide risque plus facilement de se fracturer ou de s'enfoncer après une petite prothèse. Une densitométrie osseuse est logique chez la femme, en pré-opératoire.
Le degré d'usure
Si l'on parle de poser une prothèse unicompartimentale, c'est que l'arthrose est évoluée : le pincement de l'interligne doit être net. Le genou peut même être "os sur os", mais l'autre compartiment doit être intact.
L'âge du patient
Cette prothèse est discutée autour de 50 ans. Parfois, pour des raisons médicales, elle peut se discuter chez un patient beaucoup plus agé, qui aurait plus de mal à supporter la pose d'une prothèse totale, où la perte sanguine est potentiellement plus importante.
En général, je préfère mettre une prothèse totale chez les personnes agées, qui peuvent la supporter (ce qui est pratiquement toujours le cas).
Les contre-indications de prothèse unicompartimentale interne (PUCI) ?
Les contre-indications relèvent des critères ci-dessus.
Pouquoi met-on peu de prothèses unicompartimentales ?
Mais pourquoi ne pas poser une petite prothèse dès le début des symptomes, plutôt que d'attendre que le genou soit plus usé ?
En pratique, lorsque le genou remplit les critères ci-dessus, le patient ou la patiente, souvent jeune, n'est pas forcément suffisament génée et préfère souvent le traitement médical.
Le premier frein à la décision est probablement la durée de vie plus courte de cette demi-prothèse. On parle de plus ou moins 10 ans, même si on a tous des dossiers de patients qui l'ont gardé beaucoup plus longtemps (+ de 20 ans de recul sur la radio ci-contre).
Technique de pose
La programmation préopératoire
Nous avons vu ci-dessus le calque pré-opératoire. Il est très important car le risque opératoire de cette prothèse est de trop "remplir" le compartiment usé.
Une cale trop importante entraînera une hypercorrection : un genou usé en interne par exemple (en varus donc), risque d'être en valgus après l'opération.
Le genou ne va donc pas s'appuyer sur la prothèse, mais sur l'autre côté qui était sain (externe dans notre exemple). Les suites risquent d'être difficiles d'une part et l'autre compartiment va s'user, puisqu'il sera mis en charge. Ce sera probablement une cause de reprise.
L'incision, la cicatrice
L'incision et donc la cicatrice, est centrée sur le compartiment usé. Elle est donc plus petite que pour une prothèse totale. La chirurgie "mini-invasive" a été très à la mode ces dernières années. C'était à celui qui ferait les plus petites incisions. Il est vrai que c'est une démarche très importante pour la chirurgie méniscale ou ligamentaire et l'arthoscopie a permis des progrès énorme en raccourcissant les suites.
Pour la pose d'une prothèse, nous sommes beaucoup à penser qu'il vaut mieux une prothèse bien posée qu'une petite incision... Plus petite que pour une prothèse totale bien sûr, mais pas trop.
Les coupes osseuses
Elles sont faites avec des guides de coupe osseuse (l'ancillaire), qui permettent, avec l'expérience, de la poser très correctement.
En résumé
La pose repose sur l'utilisation du matériel ancillaire fourni par le fabricant et l'expérience du chirurgien.
Certains se sont passionés pour l'utilisation du robot, qui est sûrement une technique d'avenir, mais qui reste actuellement, en cours d'étude. L'utilisation des guides sur mesure est intéressante, mais elle est moins fréquente que pour la prothèse totale.
Les complications
Ce sont les complications de la chirurgie, et des prothèses en général.
Les complications possibles des prothèses,Voyons celles spécifiques à la petite prothèse.
Persistance des douleurs
La persistance à l'identique ou presque des douleurs peut être liée à l'origine rotulienne des douleurs préopératoires.
Cela peut être l'aggravation de douleurs rotuliennes pré-existantes ou non, liées à une rééducation forcée.
Le risque de descellement
La prothèse unicompartimentale étant posée chez des patients plus jeunes, il est évident que le risque de mobilisation des pièces de la prothèse (en particulier tibiale) est plus important que pour une prothèse totale. Il peut nécessiter une reprise par prothèse totale.
C'est pourquoi il faut éviter les sauts et les réceptions brutales sur le pied.
L'usure du patin en polyéthylène
Elle est possible chez des patients très actifs et/ou sportifs, et nécessitera une reprise par prothèse totale
Notons qu'elle est exceptionnelle sur une prothèse totale bien posée.
L'usure des autres compartiments
L'érosion du cartilage continue sur les autres compartiments du genou, et peut nécessiter de changer la petite prothèse par une prothèse totale. C'est pourquoi il est important de ne pas corriger complètement la déformation pour que le poids du corps à la marche reste en appui sur la petite prothèse.
Ces trois complications explique la durée de vie plus limitée de cette prothèse.
L'infection
Le risque est à peu près le même que pour une prothèse totale.
Que peut-on faire en cas d'échec ?
Voici les radios de face et de profil d'une prothèse unicompartimentale interne (PUCI), 12 ans après sa pose. La pièce tibiale s'est descellée, et enfoncée dans le tibia en s'obliquant. La déformation de la jambe s'est accentuée.
La prothèse unicompartimentale descellée ou usée peut être changée pour une prothèse totale. La pose est un peu plus complexe, et nécessite souvent une greffe osseuse, des tiges longues,... mais cela reste une intervention qui fonctionne.
