Qu'est-ce qu'une ostéotomie ?
Définition d'une ostéotomie : couper un os. Le but de cette ostéotomie est de redresser l'axe de la jambe ( jambes arquées ou en X) pour diminuer la pression sur le compartiment usé du genou (compartiment interne pour des jambes arquées). Cette fracture "contrôlée" est fixée par du matériel métallique ( plaque et vis, ou agrafes) pour permettre sa consolidation. Il faut donc attendre sa consolidation (environ 3 mois ) pour pouvoir appuyer normalement sur son genou.
La gonométrie (ou pangonogramme) permet de mesurer la déformation
La gonométrie permet de mesurer l'axe des membres inférieurs.
C'est une radio de face, debout, des membres inférieurs (bassin, genou et cheville). L'angle se mesure entre le centre de la tête du fémur, le centre du genou, et le centre de la cheville.
Ici le genou droit est en varus de 10°.
Les morphotypes (axé, varus, valgus)
Les membres inférieurs sont, en fin de croissance, soit axés, soit en varus, soit en valgus. C'est ce qu'on appelle le morphotype.
- Le morphotype en varus correspond aux jambes arquées (comme celle des cavaliers); cette morphologie est très fréquente. Elle peut entraîner avec l'âge une usure du compartiment interne du genou, par suite de l'augmentation de pression sur ce compartiment.
- Sur des jambes axées, la pression est équivalente sur le compartiment interne et le compartiment externe. L'usure sera donc probablement bi-compartimentale, mais plus progressive.
- Sur des jambes en valgus, en x, l'usure se fera plus sur le compartiment externe que sur le compartiment interne.
Principes techniques de l'ostéotomie
Le but d'une ostéotomie est de modifier l'axe du membre inférieur, de façon à soulager le compartiment usé, en mettant en pression le compartiment sain :
Exemple : Une jambe en varus, avec un compartiment interne usé, bénéficiera d'une ostéotomie de valgisation, pour mettre en charge le côté externe du genou et soulager le côté interne.
Ostéotomie tibiale ou fémorale ?
L'ostéotomie se fait juste en dessous ou au dessus de l'articulation, dans la métaphyse.
- Sur le tibia pour réaligner un varus : ostéotomie de valgisation,
- Sur le fémur pour un valgus : ostéotomie de varisation.
Ostéotomie tibiale de valgisation : ouverture ou fermeture ?
Cette intervention nécessite donc de couper le tibia (fracture "contrôlée"), puis
- soit d'écarter (d'ouvrir) les bords de la section osseuse du côté interne, et de glisser une cale, un "coin" entre les bords : c'est une ostéotomie d'ouverture interne.
- soit d'enlever un coin osseux externe et c'est une ostéotomie de fermeture externe.
L'ostéotomie d'ouverture interne tibiale pour genu varum
Principe de l'opération
La plus fréquemment réalisée : incision cutanée interne d'une dizaine de cm; abord direct de l'os. Repèrage sous controle radio de la bonne orientation de la coupe.
La coupe osseuse est réalisée avec une scie oscillante sous contrôle scopique. Les bords sont progressivement écartés sans rompre la charnière en B.
Quelle cale pour maintenir l'ouverture ?
- Une allogreffe osseuse, prélevée sur un autre patient et stérilisée,
- Une cale métallique, en général incorporée dans la plaque vissée qui permet de fixer la fracture (Voir radio ci-contre).
- Une greffe osseuse prélevée sur la crête iliaque du patient lui-même : autogreffe osseuse,
Pour maintenir l'écartement obtenu, on peut utiliser une cale métallique d'une épaisseur choisie (8mm par exemple) pour obtenir la correction d'axe voulue (environ 8°).
La cale peut être intégrée dans le matériel de fixation comme sur la radio ci-contre.
Attelle postopératoire
L'intervention se termine par la pose d'une attelle de protection, que vous porterez par sécurité pendant 6 à 8 semaines, en moyenne.
Consolidation
La consolidation se fait en 3 à 4 mois. Une radio de contrôle avec gonométrie en charge (mesure des axes) est réalisée un mois environ après l'intervention. Elle servira de point de repère.
Arrêt de travail
L'arrêt de travail pour cette intervention est de 3 à 6 mois en général selon le type de travail.
Rééducation
Protéger le montage
La rééducation est assez simple, car le genou (l'articulation) n'est pas ouvert.
Il faut protéger le montage de la fracture, en évitant l'appui pendant quelques semaines.
Auto-rééducation
Cette décharge entraine une perte musculaire au niveau du quadriceps, et il est donc utile de travailler son quadriceps avec les exercices habituels. Vous travaillerez aussi la flexion dès le lendemain de l'intervention.
Quand faire une ostéotomie tibiale ? Les indications
Pour que cette opération soit efficace, il faut respecter quelques critères :
Si genou douloureux...
Elle ne sera en général, envisagée que devant un genou douloureux, trainant et handicapant malgré le traitement medical.
L'âge
Chez un patient jeune (40-50 ans) : c'est beaucoup trop tôt pour lui proposer une petite prothèse, dont la durée de vie reste limitée actuellement. Il est donc logique d'envisager une ostéotomie.
L'autre compartiment (externe si varus) doit être sain
Puisqu'il va être mis en charge par l'ostéotomie ! l'épaisseur de l'interligne externe doit être normal.
Le varus doit être important, en degrés
Car si le varus est petit (5° par exemple), la marge de correction est minime (max 5°). Faut-il prendre le risque d'une opération chirurgicale pour une si minime correction ?
En général, l'opération est proposée pour un varus supérieur à 8°.
Un pincement fémoro tibial modéré
Si le pincement est complet comme sur la photo ci-dessous, cette intervention est dépassée.
Sur un tibia avec un "varus épiphysaire".
Si vous regardez la radio de face de votre genou, juste sous l'articulation, le tibia peut-être droit, perpendiculaire à l'interligne de l'articulation. Il peut aussi être droit au début, mais s'arquer juste en dessous. La déformation en varus est donc située dans le tibia.
En l'absence de varus épiphysaire, sur tibia "droit", l'ostéotomie induit une déformation, qui compliquera la pose d'une prothèse totale, par la suite.
Cette déformation du tibia (appelée varus épiphysaire) est la cause du varus et il est possible de la "corriger" par l'ostéotomie.
Dans quels cas survient cette arthrose précoce ?
Ce pincement précoce fémoro-tibial interne apparait en général :
- Suite à une instabilité sur rupture ancienne du ligament croisé antérieur
- Suite à une méniscectomie interne autour de 20 ans
- Suite à l'association des deux, ce qui est fréquent.
Quelles sont les alternatives :
- Continuer le traitement médical
- Se lancer dans cette opération, dont les suites sont quand même longues...
- Attendre la prothèse, en particulier la prothèse partielle, unicompartimentale.
Prendre plusieurs avis semble logique avant de se faire opérer.
Prothèse unicompartimentale interne ou externeDocteur J.E. Perraudin
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