Cette longue énumération des complications ne doit cependant pas faire oublier leur rareté et la qualité habituelle des résultats obtenus par les prothèses du genou.
Il est important que vous vous informiez sur ces complications et que vous connaissiez leur prévention.
La prothèse de genou est un matériel, posé lors d'une intervention chirurgicale, et souvent chez une personne agée; elle peut être posée avant 60 ans si le genou est usé et le handicap élevé.
Les complications possibles post-opératoires des prothèses de genou réunissent donc les complications post-opératoires habituelles de la chirurgie articulaire, inhérentes à la pose de matériel prothétique, et celles liées au terrain et l'âge du patient, etc.
Les complications postopératoires précoces
Hématome
L'hématomeest un gonflement, une poche de sang, qui peut être douloureuse par la pression qu'elle exerce sur les tissus environnants.
Il est habituel après une opération, d'autant que le traitement anticoagulant, certes utile, en favorise la survenue.
Il peut se développer dans l'articulation du genou, ou dans un muscle, ou sous la peau.
Parfois, le genou est gros, et l'évacuation de l'hématome sera discutée : il s'agit d'un lavage du genou. Souvent, le chirurgien en profite pour faire systématiquement des prélèvements à visée bactériologique.
L'ecchymose
L'ecchymose est la couleur bleue de la peau, lorsque l'hématome se vide sous la peau. La couleur évolue comme l'arc-en-ciel.
Phlébite
Une phlébite (formation d'un caillot sanguin dans une veine du membre inférieur opéré ou de l'autre côté) peut entraîner une embolie pulmonaire. Le risque de phlébite est réel, et un traitement anti-coagulant préventif est nécessaire pendant quelques semaines. Sa durée varie en fonction du patient ou de la patiente, et de ses facteurs de risque propres.
Le bandage de la jambe avec la bande élastique, que je vous prescris, est un outil de prévention.
La prévention de la phlébite passe surtout par un lever précoce le soir même, ou le lendemain selon votre forme. La phlébite est effectivement favorisée par la position couchée, après l'intervention chirurgicale.
Le traitement de la phlébite est une augmentation des doses d'anticoagulant avec l'augmentation +++ du risque d'hématome.
Complications fonctionnelles
Raideur du genou
En flexion
Une flexion limitée doit être prévenue par une participation active du patient à sa rééducation (travail personnel de la flexion) aidée par le kinésithérapeute dès le lendemain de l'opération.
Une raideur persistante en flexion, malgré la rééducation et la mobilisation sous anesthésie, peut nécessiter une arthrolyse chirurgicale voire le changement de certains éléments de la prothèse.
Comment éviter une raideur du genou après la pose d'une prothèse ?L'extension
Souvent avant d'être opéré(e), le ou la patient(e) a pris l'habitude de marcher le genou plié. Le genou peut aussi rester plié en position allongée. C'est le flessum ou perte de l'extension.
Ce flessum est en partie (ou complètement) corrigé par la pose de la prothèse; mais si la marche est reprise avec le genou plié, le bénéfice de l'intervention sera moins net.
Ce flessum doit être combattu dès le premier jour post-opératoire par le travail de l'extension (le fameux exercice de l'écrase-coussin "sans coussin"...) et par l'engagement du patient dans la marche, genou raide, verrouillé.
Certaines sont fréquentes, mais sans gravité
Anomalies de la sensibilité cutanée en post-opératoire
Il s'agit de modification du ressenti par le patient, soit autour de la cicatrice, soit plus à distance sur le tibia ou le mollet. Il peut s'agir de picotements, ou de zones insensibles, ou de sensation de brulures, lors du contact avec la peau.
Le cerveau reçoit une mauvaise informationl liée à un traumatisme des petits nerfs sous cutanés, lors de l'incision cutanée.
Ces dysesthésies apparaissent rapidement après l'opération, et s'améliorent plus ou moins complètement avec le temps. Rarement, peut apparaître un névrome.
Sensation de décharges électriques après une opération
Elles surviennent plutôt quelques mois après l'opération
Déclenchées si l'on touche la cicatrice (avec la main ou avec le drap dans le lit, par exemple), ces douleurs, qui peuvent irradier dans la jambe, sont plus rares. Elles peuvent être liées à la formation d'un névrome.
Un test par injection dans la cicatrice d'un produit anesthésiant, permet de préciser la localisation exacte du névrome, et d'envisager une éventuelle excision par une reprise de la cicatrice, en fonction de l'évolution.
Le genou peut rester gonflé
Après la pose d'une prothèse, le genou peut rester gonflé quelques semaines, voire deux ou trois mois, sans que cela doive inquiéter. Vous pouvez alors gérer le gonflement avec les outils habituels.
Si le gonflement persiste, il est logique de reprendre contact avec votre chirurgien.
Des bleus
Souvent, la peau est marquée par des ecchymoses; ces "bleus" sont liés au passage sous la peau, des pigments de l'hémoglobine du sang, provenant du site opératoire. Ils apparaissent dans les jours qui suivent l'opération et peuvent glisser lentement sous la peau, jusqu'à la cheville. Ils disparaissent en général mais très progressivement, en quelques semaines. Un massage régulier avec une pommade à l'arnica peut aider.
Les douleurs postopératoires
Assez fréquentes autour de la rotule
Prévenir les douleurs postopératoires du genou est essentiel en orthopédie, pour permettre la rééducation et la reprise rapide de la fonction.
La persistance de quelques douleurs devant le genou, autour de la rotule, est fréquente, mais elles doivent rester bénignes.
Si elles sont plus importantes, elles sont souvent liées avec un genou "forcé", en particulier par la rééducation post-opératoire. Elles nécessitent la prise de médicaments, et l'arrêt des exercices douloureux en kiné,.
Même si la prothèse est bien posée
Elles peuvent survenir même sur une prothèse parfaitement posée, et que la rotule soit remplacée ou non.
Ces douleurs, une fois déclenchées, peuvent trainer longtemps, et/ou se raviver, lors de la reprise d'une activité (pour se "muscler" par exemple.
Une rééducation forcée risque de rendre le genou douloureux.
Inégalité de longueur
La longueur des membres inférieurs est inchangée après la pose d'une prothèse de genou. L'allongement éventuel correspond à la correction de la déformation : la jambe arquée (un peu plus courte) s'allonge un peu lorsqu'elle est réaxée.
Instabilité
Ligamentaire
Une instabilité d'origine ligamentaire ne peut pas toujours être totalement évitée, mais est généralement bien tolérée sur le plan fonctionnel.
En particulier, Si le genou est en valgus, après une ostéotomie de valgisation, cela complique la pose d'une prothèse, sur le plan ligamentaire. On peut même être amené à faire d'abord une "dés-ostéotomie".
La luxation d'un implant prothétique est exceptionnelle au niveau du genou, mais peut survenir lors d'une chute, nécessitant sa réduction urgente sous anesthésie, voire le changement de la prothèse.
Rotulienne
Une instabilité de la rotule est possible,
- Surtout si elle se luxait avant l'intervention, et
- Sur les genoux très déformés en valgus (en X)
La précision de la pose par programmation préopératoire, avec l'utilisation des guides sur mesure est un apport certain, mais ne supprime pas complètement ce risque.
Défaut d'axe
Le défaut d'axe (varus ou valgus) pré-opératoire est amélioré par l'intervention, mais non complètement.
Si la déformation préopératoire est nette, les études scientifiques ont montré qu'il valait mieux de ne pas l'améliorer complètement, mais de retrouver l'angle initial du genou avant l'usure, pour permettre à la prothèse un meilleur fonctionnement (équilibre ligamentaire).
L'infection reste très rare (0,5%), mais elle doit être prise en charge rapidement
L'infection cutanée ou articulaire est un risque réel, et tous les moyens sont mis en oeuvre pour en éviter la survenue, en sachant que le risque zéro n'existe pas.
Elle peut survenir dans les semaines qui suivent l'opération, mais aussi à distance.
Si une infection survient, il est essentiel que son diagnostic soit fait rapidement et avant tout traitement antibiotique.
Il est donc très important de tenir votre chirurgien au courant de tout incident (fièvre, problème cutané, etc).
Voir la page sur le diagnostic et le traitement de l'infection d'une prothèse du genou.
Les risques liés à la prothèse
Descellement de la prothèse
Il s'agit de l'apparition d'une mobilité anormale entre la prothèse et l'os au niveau duquel elle est fixée. Notez qu'il ne s'agit pas d'un "rejet", mais d'un problème mécanique et/ou infectieux.
Il est plus fréquent après une prothèse partielle, uni-compartimentale.+++, beaucoup plus rare après prothèse "totale". Le descellement peut survenir à long terme.
Ce descellement peut nécessiter le changement de la prothèse, s'il est handicapant.
Il est très important de surveiller votre prothèse par un examen (annuel au début) clinique et radiologique systématique (même si vous allez bien).
Notez que cette complication peut survenir avec une prothèse cimentée, mais également avec une prothèse sans ciment, où c'est la repousse osseuse au niveau de la prothèse qui assure son maintien.
Le risque d'une infection tardive est toujours possible
- Par la migration d'un microbe à partir d'un foyer infectieux autre, en particulier dentaire, urinaire ou digestif.
- Il est donc très important de soigner correctement et rapidement tout foyer infectieux lorsque l'on porte une prothèse.
- Il est aussi très important de prévenir le médecin que vous portez une prothèse de genou si un geste chirurgical doit être réalisé (même un banal détartrage chez le dentiste).
Usure de la prothèse
Il est logique de penser que les pièces de la prothèse vont s'user avec le temps, en particulier la pièce de polyéthylène insérée entre les deux pièces métalliques.
Le risque d'usure dépend du type de prothèse (là encore beaucoup plus fréquente avec la prothèse partielle), du poids du patient... et de son activité : le risque d'usure de la prothèse concerne donc surtout les patients jeunes; la durée moyenne de survie d'une prothèse est d'environ 15-20 ans (mais votre prothèse peut tenir beaucoup plus longtemps).
Fracture d'un implant
Le matériel peut aussi se fracturer, ce qui reste exceptionnel ! Le changement de la pièce sera nécessaire.
Fracture osseuse autour du genou
- Un traumatisme peut provoquer une fracture du tibia, de la rotule ou du fémur et menacer la prothèse.
- Une fracture de la rotule est possible, plus fréquente après pose d'un médaillon prothètique.
Les complications liées à l'âge et au terrain
Il est évident que le risque de complications liées à l'âge est augmenté par une intervention chirurgicale quelle qu'elle soit. Il est donc très important que le patient prenne lui-même la décision de se faire opérer, en en connaissant les risques et en fonction du caractère handicapant de ses douleurs.
Complications rares voire exceptionnelles (pour les citer)
Rares, per-opératoires
Rupture tendineuse (en particulier le tendon rotulien) qui nécessite alors un geste complémentaire.
Fracture osseuse (rotule, fémur ou tibia), lors de la pose de la prothèse, qui peut nécessiter un geste complémentaire avec fixation par vis ou plaque vissée de la fracture.
Complications de l'anesthésie, de l'intubation (risque en particulier de fracture d'implants dentaires), de la rachi-anesthésie.
Exceptionnelles per-opératoires
Blessure de vaisseau avec un risque d'hématome, voire de chirurgie vasculaire pour réparer une artère.
Blessure d'un nerf avec un risque de paralysie post-opératoire qui peut être passagère, transitoire, mais peut rester et nécessiter un traitement de chirurgie secondaire du nerf ou un transfert musculaire palliatif.
Le risque de décès pendant l'opération est rarissime et il sera lié à une pathologie médicale surajoutée.
Rares post-opératoires
Algodystrophie
Le syndrome neuro-algo-dystrophique ou algodystrophie est très rare : il se caractérise par une raideur précoce, accompagnée de douleurs et d'oedème. Une scintigraphie est nécessaire pour l'affirmer. Il peut nécessiter un traitement médical assez long. Pour la prévenir, l'information du ou de la patiente, sur les suites de l'opération, est essentielle.
Une embolie pulmonaire (très rare)
Elle est la conséquence d'une phlébite diagnostiquée ou non, avec migration d'un caillot sanguin dans les vaisseaux pulmonaires. Elle peut être grave avec un risque de décès : d'où l'importance de la prévention, du diagnostic et du traitement des phlébites.
En conclusion
Il faut rappeler que même si les complications citées sont nombreuses, cette intervention permet d'obtenir le plus souvent un genou beaucoup moins douloureux, moins déformé, qui permet une reprise de la marche et de l'activité physique satisfaisante.
Revenons plus en détail sur quelques complications.
Comment éviter une raideur du genou après la pose d'une prothèse ?
Quel est l'objectif de flexion après une prothèse de genou ?
L'objectif après la pose d'une prothèse est d'obtenir au moins la même flexion qu'avant l'opération. L'idéal est de retrouver une flexion de 110-120°, mais tout dépend donc de la flexion du genou en préopératoire.
Prévention de la raideur
La raideur doit être prévenue par une participation active du patient à sa rééducation (travail personnel de la flexion) aidée par le kinésithérapeute après l'opération.
Causes de raideur
Les causes de raideur sont multiples : douleur post-opératoire, peur de la douleur ou peur de "casser" ce qui a été fait, difficultés de la rééducation, inflammation importante du genou, survenue d'un hématome, etc.
Première cause : la douleur
La première cause de la raideur est la douleur : la flexion du genou est possible dès le réveil de l'intervention mais le problème pour le patient est de laisser plier son genou.
- Le traitement de la douleur est donc primordial
- Il faut aussi faire attention à ne pas forcer le genou en rééducation : vouloir en faire trop (le patient ou le kiné) est synonyme de genou douloureux et gonflé et donc risque de raideur par la suite.
- D'où l'importance
- De l'engagement du ou de la patiente dans son autorééducation et
- D'une bonne collaboration entre le kiné et le chirurgien.
La peur de plier, la peur de la douleur
Il n'y a aucun risque à plier le genou si vous le faites vous-même. Vous détendre vous aidera à le laisser plier dès le début.
Evolution habituelle de la flexion
- Les progrès sont plus lents après le premier mois, mais peuvent continuer dans les 6 mois qui suivent l'intervention. L'aide apportée par un kinésithérapeute peut être très bénéfique s'il ne force pas.
Intérêt du travail en piscine
Les patients disent que c'est magique. Marcher dans l'eau, travailler sa flexion en balnéo chez un kiné ou en piscine municipale tout simplement, si possible.
Si la flexion ne progresse pas
Dans les premières semaines
Si la flexion n'atteint pas 90° vers 6 semaines post-opératoires, il est logique d'envisager une mobilisation du genou sous anesthésie : cela consiste à plier le genou tout doucement sous anesthésie pour vaincre les petites adhérences en cours de formation.
Comme tout geste opératoire, ce geste peut entraîner lui-même des complications (fracture de la rotule en particulier). C'est pourquoi il est logique de le faire vers 6-8 semaines et avant 3 mois post-opératoires (sauf cas particulier) car les adhérences deviennent ensuite plus dures et résistantes et il faut alors les sectionner chirurgicalement (= arthrolyse).
Cette mobilisation douce du genou sous anesthésie permet de dépasser les 90° pendant l'anesthésie et c'est votre travail de rééducation douce qui va permettre de récupérer l'amplitude obtenue.
Après les trois premiers mois
Une raideur persistante, malgré la rééducation et la mobilisation sous anesthésie, peut nécessiter une arthrolyse chirurgicale voire le changement de certains éléments de la prothèse. Cette intervention (rare) se fait le plus souvent sous arthroscopie dans un premier temps, suivie de rééducation en centre de rééducation.
