L'atteinte du ligament latéral interne est fréquente lors des entorses du genou et en particulier, lors de la pratique du ski.
L'atteinte de ce ligament est rarement isolée et doit toujours faire rechercher une lésion du "pivot central", c'est-à-dire d'un ligament croisé antérieur ou postérieur.
Le ligament collatéral médial (LLI ou ligament interne) se situe sur le côté interne du genou (vers l'autre genou). C'est un ligament assez large, formé de plusieurs faisceaux de fibres. Il maintient les deux os l'un contre l'autre lors des mouvements de valgus forcé (voir ci-dessous).
On peut dire qu'à chaque degré de flexion du genou, correspond un paquet (faisceau) de fibres responsables de la stabilité pour ce degré de flexion. Les lésions du ligament seront plus graves, si le traumatisme survient sur une jambe tendue.
Symptomes de la rupture du ligament interne
Lors d'une torsion du genou, d'un choc sur l'extérieur du genou, ou lors de la réception d'un saut :
- Craquement,
- Douleur aigue sur le côté interne du genou (du côté de l'autre genou),
- Sensation de déboitement du genou vers l'intérieur,
- Le gonflement, rapide ou retardé, dépend des lésions associées.
La position du genou et le mouvement du corps au moment de l'accident, oriente vers le diagnostic de lésion du ligament interne.
Mécanisme de la rupture
C'est un traumatisme en "valgus forcé" : le pied est en appui au sol, et le genou subit une pression de l'extérieur vers l'intérieur (valgus), entraînant une mise sous tension du ligament interne, à l'intérieur du genou.
Le ligament interne peut résister (entorse bénigne) ou se rompre (entorse grave). La rupture peut toucher les deux faisceaux du ligament ou un seul faisceau (rupture partielle).
Choc sur la face externe du genou
Lors d'une prise d'appui brutale
Au foot, par exemple, pour changer de direction ou lors de la réception d'un saut (après un smash au volley).
Souvent au ski
Lorsqu'un ski se bloque et que le corps tourne autour, le genou se tord, avec le risque de l'association d'une rupture du ligament croisé antérieur à la rupture du ligament interne.
Diagnostic de la rupture
L'examen clinique
L'examen clinique permet de faire le diagnostic en recherchant un mouvement anormal, un baillement interne de l'articulation : le médecin maintient le genou et tire doucement la jambe vers l'extérieur.
- Ce baillement, cette laxité,
- Peut n'apparaitre que si le genou est fléchi : rupture partielle du ligament interne.
- Exister en flexion et en extension : rupture complète.
Isolée ou non
Rarement isolée, elle est souvent associée à une rupture du ligament croisé antérieur.
Le testing du genou permet de rechercher les autres mouvements anormaux, en particulier le "test de Lachman", témoignant de la rupture du ligament croisé antérieur.
L'irm précise le diagnostic
Le traitement non chirurgical, "fonctionnel"
Simple et particulièrement efficace
Il évite le plus souvent la réparation chirurgicale. Il permet une cicatrisation efficace des fibres du ligament par une immobilisation dynamique qui diminue le risque d'enraidissement.
Si le ligament croisé antérieur est rompu, il ne sera opéré le plus souvent que dans un second temps, en fonction des sports pratiqués, et de la demande du patient.
Son principe
Port d'une genouillère ligamentaire, articulée, avec des renforts latéraux, n'empêchant pas les mouvements de flexion/extension (le genou peut plier et se tendre complètement).
Le protocole est strict
Il faut le commencer le plus tôt possible après l'entorse, et éviter +++ une immobilisation prolongée de la jambe par une attelle non articulée.
La genouillère doit être gardée pendant trois semaines jour et nuit, puis trois semaines dans la journée, soit six semaines. Et vous serez content de la remettre quelques temps lors de la reprise des sports.
Vous devez marcher la jambe raide pendant une quinzaine de jours, tout en travaillant +++votre quadriceps et votre flexion avec les exercices habituels d'auto-rééducation.
Traitement chirurgical de la rupture du ligament interne (LLI)
Rarement nécessaire, la chirurgie consiste à suturer ou réinserer l'extrémité rompue, en associant, ou non, une greffe pour renforcer la suture.
Cette opération se fait "à ciel ouvert" (donc pas sous arthroscopie) par une cicatrice interne (différente de celle de l'opération du ligament croisé.
Ses suites sont souvent un peu longues. La flexion est difficile à récupérer, nécessitant une rééducation prolongée.
Quand la chirurgie est-elle nécessaire ?
Le traitement fonctionnel doit toujours être commencé au plus tôt (traitement de la douleur, genouillère, et auto-rééducation) pour éviter l'enraidissement.
- L'indication dépend de
- Du type de lésion du ligament interne (partielle ou complète),
- De l'association de lésions des ligaments croisés,
- Du patient (sportif ou non, demandeur ou non)
- Du morphotype du genou (varus ou valgus, jambes arquées ou en X).
En Pratique
Rupture associée du lig croisé antérieur (LCA)
Si la rupture du LLI est partielle
Traitement par genouillère articulée du LLI et reconstruction différée du LCA
Si la rupture du LLI est complète
Après un temps de traitement par genouillère, ré-évaluation de la laxité.
Si amélioration nette, reconstruction simple du LCA.
Si persistance laxité, association des deux opérations dans le même temps (LCA et LLI).
Si AVULSION du LLI du tibia +/- LCA
Comme sur l'irm si dessus, il vaut mieux opérer rapidement le genou, chez le patient sportif, réparer, renforcer le LLI +/- reconstruire le LCA.
Si rupture isolée du LLI
Partielle
Traitement par immobilisation dynamique
Complète
La chirurgie est recommandée d'emblée, surtout chez le patient sportif.
Si rupture associée du ligament croisé POSTERIEUR
En général, le traitement est plutôt chirurgical chez le sportif.
Si la rupture du LLI est complète, isolée.
La rupture complète, isolée (sans rupture associée d'un ligament croisé), est RARE mais souvent chirurgicale d'emblée, chez le sportif, mais il n'est pas inutile de tenter quand même le traitement fonctionnel.
Douleurs fréquentes après une rupture du LLI
Des douleurs au niveau de l'insertion haute (sur le fémur) de ce ligament latéral interne sont fréquentes dans les entorses bénignes : il n'y a pas de laxité à l'examen. Les douleurs sont dûes à l'inflammation des fibres non rompues mais étirées lors de l'accident.
Elles peuvent rester inflammatoires et douloureuses pendant quelques semaines, voire plus : c'est pourquoi il vaut mieux traiter efficacement la douleur dès le début, pour éviter que la situation ne traîne.
Un traitement local par patch autocollant d'anti-inflammatoire peut être utile; une infiltration locale, de corticoides, est nécessaire (sans trop attendre), si les douleurs empêchent les exercices de rééducation (en particulier, si les douleurs empêchent de tendre la jambe ou de laisser plier le genou).
Genouillère articulée à "4 points"
Pour reprendre le ski, après une rupture du ligament interne et/ou du ligament croisé antérieur, il est possible d'essayer de reprendre avec une genouillère articulée spécifique (à 4 points); refaire de la rééducation proprioceptive avant le séjour de ski est bien sûr, une excellente idée pour s'y préparer.
La prévention
La prévention des ruptures ligamentaires est très importante pour les athlètes de haut niveau comme pour nous : apprendre à se réceptionner sur un genou en varus et non en valgus fait partie des éléments importants de l'entraînement et de la rééducation du genou traumatisé. Faire quelques séances avec un kiné coach, pour vous remettre en forme, est une idée à approfondir.
Dr. J.E. Perraudin
