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Ligaments du genou : qui faut-il opérer?

Texte de l'article du dr Perraudin paru dans le quotidien du médecin

Revu le 30 octobre 2017

La luxation du genou est rare mais grave et nécessite une prise en charge très rapide en service de traumatologie (risque vasculo-nerveux et lésions souvent associées).

L'entorse grave du genou est fréquente : la lésion la plus fréquente est la rupture du ligament croisé antérieur (LCA) par torsion du genou (sports à pivot : foot, ski, hand, etc ).

L'entorse est toujours suivie d'un temps de rééducation dont la première phase a pour but de retrouver une vie quotidienne normale; la deuxième phase consiste à tester la stabilité du genou par des exercices de "proprioceptivité".

Le ligament croisé antérieur (LCA).

Qui faut-il opérer d'une rupture du LCA?

Le risque de la rupture du lca est l'apparition d'une instabilité du genou dans les mouvements de pivot : chaque épisode d'instabillité va aggraver les lésions cartilagineuses et fait peser le risque d'une lésion méniscale; la lésion méniscale évolue ensuite pour son propre compte et en s'aggravant risque de nécessiter une ablation de la partie méniscale lésée à cause des douleurs et/ou blocages qu'elle peut entrainer. Cette méniscectomie, même partielle, augmente nettement le risque d'usure du cartilage et donc d'arthrose à 10-15 ans.

Il faut donc opérer un genou devenu instable !

Comment éviter l'apparition de l'instabilité?

La rééducation proprioceptive du genou reste le premier traitement mais elle peut ne pas suffire à stabiliser le genou.

La chirurgie systématique est une erreur : beaucoup de genoux ne deviennent pas instables et la chirurgie n'est jamais sans risque.

Facteurs de risque orientant vers un avis chirurgical.

Les principaux arguments décisionnels sont l'âge, les sports pratiqués, la motivation du patient, les éléments cliniques et radiologiques.

L'âge

Plus le patient est jeune, plus il est difficile pour lui d'éviter les accidents ultérieurs, de renoncer à son sport favori. Le risque d'aggravation est donc important (avec un risque majeur de lésions méniscales).

Les sports pratiqués

La pratique du foot par exemple ne doit pas être reprise après une entorse du genou sans irm ou sans avis chirurgical. Il en est de même pour les autres sports à pivot (handball, ski, sports de combat, etc..) mais aussi la danse...

La pratique des sports dans l'axe est par contre possible avec une rupture du ligament croisé antérieur : vélo, natation et footing.

La motivation du patient

Elle est indispensable au bon résultat d'une intervention. Elle repose sur une information claire et précise sur les avantages et les risques de la chirurgie.

Facteurs cliniques et radiologiques

- une laxité importante à l'examen clinique

- la présence de lésions méniscales sur l'IRM avec leur risque d'aggravation par les épisodes d'instabilité (suture méniscale ?)

Ainsi, le sujet jeune dont le genou est laxe, le footballeur désireux de reprendre son sport favori et le patient dont le genou est laxe avec une lésion méniscale sont logiquement des candidats à la chirurgie s'ils sont motivés.

A l'opposé, la femme de la quarantaine, pratiquant natation, vélo ou footing, peut éviter la chirurgiesi son genou est stable après une bonne rééducation dans les suites d'un accident de ski par exemple.

L'intervention : ligamentoplastie

Le geste consiste à reconstruire le ligament sous arthroscopie de façon anatomique en utilisant une auto-greffe tendineuse (ischio-jambiers ou tendon rotulien par exemple).

Quand opérer la rupture du LCA?

Un genou à risque chez un patient motivé sera opéré après rééducation 6 à 8 semaines après l'accident : le genou doit être sec, indolore et bien mobile pour être opéré.

Dans les autres cas, la rééducation sera le traitement de choix. La motivation du patient et l'évolution du genou (instabilité) feront discuter sans urgence l'indication chirurgicale quelques mois plus tard.

Deux cas imposent toutefois un geste chirurgical urgent:

-le blocage du genou du fait d'une lésion méniscale (pour débloquer le genou et suturer le ménisque si possible)

-l'existence d'une laxité externe par rupture du ligament latéral externe et/ou du tendon poplité (importance de l'irm en cas de doute).

L'association fréquente d'une lésion du ligament latéral interne et d'une lésion du LCA doit d'abord être traitée médicalement (rééducation, genouillère art!culée) avant de décider un geste éventuel sur le LCA.

LCP (ligament croisé postérieur), ligament collatéral externe et interne.

LCP

Si la lésion du LCP est isolée , le traitement par rééducation permet d'obtenir de très bons résultats.

En revanche, la reconstruction chirurgicale rapide du LCP est souvent nécessaire si le plan ligamentaire interne et surtout externe est atteint.

Le ligament collatéral latéral (externe) : LLE

Ce ligament est rarement touché mais sa rupture est grave: elle est le plus souvent associée à une rupture de l'un des deux croisés voire des deux . Sa rupture nécessite une réparation chirurgicale rapide, en général trois semaines après l'accident . Une IRM doit être réalisée en urgence en cas de doute sur une laxité externe.

Le ligament collatéral médial (interne) : Lli

Le Lli est fréquement touché, le plus souvent associé à une atteinte du LCA.

En conclusion, le pronostic fonctionnel des entorses graves associant un croisé (surtout le LCP) et un plan collatéral (surtout externe) est beaucoup moins bon que celui d'une rupture isolée du ligament croisé antérieur.

Docteur J.E. Perraudin

(paru dans le "Quotidien du médecin" en 2011)