Ténodèse externe, LAL ou plastie de Lemaire

L’idée géniale du Docteur Marcel Lemaire (1960)

Le ligament croisé antérieur empêche le tibia d’avancer mais surtout de tourner vers l’intérieur. L’intervention du Dr. Lemaire visait à contrôler cette rotation interne, sans reconstruire le LCA, en utilisant une fine bandelette de fascia lata, prélevée sur la cuisse, passée sous les structures latérales et fixée sur le fémur. Son trajet est parallèle à celui du ligament croisé antérieur.

À l’époque, cette intervention était révolutionnaire : elle a permis à de très nombreux footballeurs de reprendre leur sport malgré la rupture du LCA. Il n’existait alors aucun moyen fiable de stabiliser le genou par une intervention intra-articulaire. Les premiers essais de reconstruction intra-articulaire s’étaient alors révélés peu satisfaisants.

Actuellement, les indications de plastie de Lemaire isolée sont très rares.

Par contre, plusieurs travaux récents ont confirmé l’intérêt biomécanique d’ajouter une plastie périphérique pour limiter la rotation interne excessive du tibia^[1], en reproduisant partiellement le rôle du ligament antéro-latéral (voir ci-dessous) ^[2].

Le ligament antéro-latéral

Le ligament antérolatéral (ALL) du genou fait partie du « complexe antérolatéral » et a été remis sur le devant de la scène au début des années 2010, notamment après la description anatomique détaillée de Claes et al.

Il a montré l'existence d'une structure ligamentaire distincte contrôlant la rotation interne tibiale et étroitement associée aux ruptures du LCA et aux fractures de Segond. 

En pratique, la plastie de Lemaire reprend quasiment le trajet de ce ligament antéro-latéral.

Sur le plan chirurgical, cette structure peut être prise en charge soit par une reconstruction anatomique de l’ALL (souvent à l’aide d’un des tendons ischiojambiers, le "gracile"), soit par des procédures extra-articulaires latérales de type ténodèse de Lemaire.

Plusieurs essais randomisés, méta-analyses et grandes séries suggèrent qu’associer une reconstruction de l’ALL ou une ténodèse latérale à la reconstruction du LCA améliore le contrôle du pivot shift, diminue la laxité résiduelle et réduit le risque de re-rupture chez des patients « à haut risque » (jeunes sportifs de pivot, pivot-shift grade III, laxité importante, révision de LCA)  .

Les enquêtes de pratique et les recommandations récentes convergent pour réserver ces gestes latéraux complémentaires à ces profils à risque plutôt qu’à toutes les reconstructions de LCA, le bénéfice restant discuté dans les situations standard. 

Technique du Lemaire

L’intervention de Lemaire a pour but de remplacer en partie le ligament croisé antérieur en limitant la rotation interne du tibia. Elle utilise une bandelette fibreuse de fascia lata, prélevée sur la face externe de la cuisse. L’attache distale sur le tibia est conservée et la bandelette est prélevée de bas en haut (environ 8 cm de long pour 1 mm de large). et fixée entre le tibia et le fémur.

Ténodèse externe (Lemaire simplifié)

L’objectif reste le même : limiter la rotation interne du tibia et diminuer le ressaut en pivot.

Indications actuelles de la ténodèse externe

Aujourd’hui, la ténodèse externe n’est plus réalisée isolément. Elle est surtout utilisée comme renfort protecteur dans certaines situations à haut risque de récidive.

Elle se discute notamment lorsque le genou est très laxe ou en cas de reprise de rupture de LCA. Dans ces cas, la greffe intra-articulaire peut être renforcée par une plastie périphérique de type Lemaire, dite extra-articulaire.

Cette plastie extra-articulaire peut rarement se discuter de façon isolée pour stabiliser un genou présentant une rupture isolée du LCA avec peu de laxité antérieure (quelques millimètres de différence lors de l’examen clinique et au Télos radiologique), mais avec un ressaut net en rotation interne.

Autre indication possible : certaines reprises chirurgicales, afin d’éviter de réutiliser une nouvelle greffe intra-articulaire.

Les suites opératoires (LAL ou Lemaire)

Si le "Lemaire" ou la ténodèse est isolée, les suites à moyen et long terme sont différentes d’une reconstruction intra-articulaire : la plastie extra-articulaire cicatrise en environ 3 mois et les sports à pivot peuvent être repris vers le quatrième ou cinquième mois post-opératoire, selon les cas.

Dans la mesure où la ténodèse est associée à la plastie intra-articulaire du LCA, les suites sont les mêmes : chirurgie ambulatoire, douleur postopératoire contrôlée par les antalgiques, appui et mobilisation précoces selon le protocole. Le risque d’hématome postopératoire est cependant un peu plus élevé du fait du prélèvement de fascia lata.

Docteur J. E. Perraudin