Son diagnostic repose sur l'examen clinique par la recherche du signe de "lachman". Il est réalisable même dans l'urgence, aprés l'accident.
L'IRM permet de confirmer le diagnostic, de préciser son caractère récent, par la présence des contusions osseuses, et de préciser l'état des ménisques et des autres ligaments.
Le test de Lachman
Le genou est en légère flexion de 30°, éventuellement posé sur le genou de l'examinateur. La main gauche maintient la cuisse et la main droite cherche à tirer (tiroir) le tibia vers l'avant (flèche) en comparant les deux côtés. Une absence de mobilité vers l'avant (ou petite mobilité avec arrêt dur va dans le sens d'un ligament croisé antérieur intact.
Tandis qu'un tiroir, une mobilité, un petit "jeu" avec arrêt mou signe la présence d'un "Lachman" et donc la rupture complète du ligament croisé antérieur.
Je pense qu'il est important pour le patient ressentir cette différence lors de l'examen car cela lui permet de comprendre (et d'accepter) le diagnostic.
Autres tests cliniques
Ces tests sont utilisés à froid, à distance de l'accident.
Le tiroir antérieur
Le tiroir antérieur, lorsqu'il est présent, témoigne le plus souvent d'une rupture ancienne. Il se recherche, le genou fléchi à l'angle droit, en tirant sur le tibia vers l'avant. S'il bouge plus que de l'autre côté, on parle de tiroir antérieur.
Le signe de lachman est plus spécifique et suffit.
Le pivot-shift
Le test du "pivot-shift" consiste à rechercher un petit "ressaut", en manipulant le genou en torsion, tout en le pliant. Lorsqu'il est positif, le patient reconnait ce qu'il ressent, lorsque son genou est instable. Il est spécifique de la rupture du ligament croisé antérieur.
Sa présence fait discuter le rajout d'une plastie extra-articulaire, appelée ténodèse externe, ou plastie de Lemaire, à la plastie intra-articulaire programmée.
IRM d'une rupture du LCA
IRM : LCA normal
On voit bien cette petite bandelette gris foncé, tendue entre le tibia et le fémur.
Rupture LCA sur IRM
L'IRM confirme la rupture du ligament croisé antérieur et retrouvera les lésions associées (contusion osseuse, lésion méniscales, autres ligaments, etc.)
La rupture est-elle récente ?
L'irm apporte aussi la preuve d'une instabilité récente par la présence de la contusion.
Lors de la rupture du ligament croisé antérieur, le tibia part devant et le fémur "tombe" sur l'arrière du tibia, provoquant une contusion osseuse bien visible sur l'IRM.
La présence sur l'irm de cette contusion (flèches) affirme la rupture du ligament croisé antérieur +++.
Le cartilage en regard de la contusion du fémur peut-être contus comme sur l'image ci dessus : cette chondropathie va persister et risque de s'aggraver, si de nouvelles instabilités surviennent.
C'est la raison pour laquelle il faut opérer un genou instable, car la répétition des épisodes d'instabilité aggrave le pronostic méniscal et cartilagineux +++
Lachman radiologique ou Telos
Télos (LCA sain).
Si le patient ne ressent pas bien la différence entre ses deux genoux, ou si le chirurgien le souhaite, il est possible de mesurer radiologiquement ce tiroir. Ce testing radio est appelé "Télos".
La cuisse est immobilisée et une pression est exercée sur l'arrière du tibia , cherchant à le pousser vers l'avant.
Télos (LCA rompu)
L'avancée du tibia est mesurée en mm. Une différence de 7-8 mm entre les deux côtés est en faveur d'une rupture du ligament croisé antérieur.
Cet examen permet de confirmer la rupture du ligament si un doute persistait, et de mesurer l'importance de la laxité du genou (ou mouvement anormal, tiroir).
Le Gnrb
Pour être complet, citons l'examen appelé le GNRB, dérivé du KT-1000, qui permet une mesure manuelle du tiroir, précise et reproductible.
Ce test est particulièrement intéressant pour les études cliniques, pour tester le résultat de telle ou telle technique.
Il me semble inutile au quotidien, pour le patient.
En conclusion
Docteur J.E. Perraudin, chirurgien orthopédiste
