genou gonflé, douloureux ou instable?

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Les Fractures autour du genou. 6 nov 2016

 

La fracture intéresse l'os : l'os est cassé ; la continuité de l'os est rompue. Dans la fracture du genou, la fracture pose un problème supplémentaire si elle touche la surface articulaire.

Fracture articulaire
Le trait de fracture peut séparer un fragment articulaire recouvert de cartilage. La fracture est alors dite articulaire.
Le pronostic d'une fracture articulaire est très différent dans la mesure où le risque de raideur, d'arthrose, de cal vicieux, est beaucoup plus important.

Fracture non déplacée

Une fracture peut ne pas être déplacée : les deux fragments sont au même endroit qu'avant la fracture et ils peuvent consolider ainsi par une immobilisation simple ou une fixation chirurgicale.

La fixation chirurgicale sur une fracture non déplacée ne sera logique que si elle permet un appui plus rapide, ou dans le cas d'une fracture instable.

Fracture stable

Une fracture peut être stable : les fragments sont impactés l'un dans l'autre par exemple et il y a peu de chance pour qu'il y ait un mouvement ultérieur des deux fragments l'un par rapport à l'autre.

Fracture instable

Il existe un risque de déplacement secondaire des fragments. Ce type de fracture instable nécessite d'être donc fixée chirurgicalement (ostéosynthèsée) par des vis ou vis plaque, etc.

Fracture déplacée

  • les fragments ne sont pas restés à leur place les uns par rapport aux autres lors de la fracture.
  • Il s'agit donc de décider si le déplacement est acceptable ou non.
    • La consolidation risque de se faire avec un décalage, une rotation, un raccourcissement, des déformations : il s'agit d'un cal vicieux.
    • Ce cal vicieux peut avoir des effets par lui-même à long terme s'il modifie la répartition des charges sur les articulations sus et sous jacente.
    • si la fracture est articulaire, le déplacement est toxique pour le cartilage et le risque d'arthrose existe.
  • Ces fractures déplacées doivent donc être réduites, le plus soigneusement possible pour éviter ce type de complications.
  • Si le déplacement est tolérable, il doit être surveillé par des radiographies régulières les trois premières semaines pour vérifier qu'il ne s'aggrave pas.

Réduction d'une fracture déplacée

La réduction d'une fracture déplacée se fait sous anesthésie, soit par manœuvre externe (manipulation par le chirurgien), soit en ouvrant le foyer de fracture, ce qui permet de manipuler directement les extrémités osseuses.
En général, une fracture réduite chirurgicalement avec abord du foyer est ensuite fixée par une plaque, des vis . L'intérêt de la fixation, de l'ostéosynthèse, est la possibilité d'une mobilisation plus rapide si le montage est solide et la reprise de l'appui est plus rapide.

Le diagnostic

Le diagnostic d'une fracture repose sur les radiographies, même si ce diagnostic peut être suspecté cliniquement.
Un bilan radio précis, avec plusieurs incidences et scanner éventuel, est indispensable pour les fractures articulaires.
En effet, il s'agit de savoir si le fragment osseux supportant le cartilage est déplacé et de combien il est déplacé.

Ceci permettra de prendre une décision par rapport à une éventuelle indication chirurgicale de réduction de cette fracture.

Les fractures révélatrices d'une lésion ligamentaire:

Certaines fractures témoignent de la violence du choc ou de la torsion, mais ne font que refléter un autre problème.

La fracture de Segond est un petit arrachement osseux au bord externe du plateau tibial externe. Cette fracture correspond à un arrachement des structures fibreuses (= ligament antéro-latéral) lors d'une entorse avec rupture du croisé antérieur. La présence de la fracture de Segond est synonyme de rupture du croisé antérieur. Cette fracture consolidera par elle-même. Par contre, il est indispensable d'explorer le problème du ligament croisé antérieur. Voir aussi : le ligament antéro-latéral

La fracture d'une épine tibiale antérieure ou postérieure est du même type.

  • Le ligament croisé antérieur s'attache au niveau du tibia sur son épine tibiale antérieure.
  • Le ligament croisé postérieur s'attache au niveau sur l'épine tibiale postérieure.
  • L'arrachement de cette épine est l'équivalent d'une rupture de ce ligament. Elle pose deux problèmes : le ligament et le déplacement éventuel du fragment osseux.

Pour la fracture de l'épine tibiale postérieure, équivalente d'une rupture du croisé postérieur, la douleur et la gêne sont plus liées au gonflement du genou qu'à la fracture elle-même qui est en général peut déplacée et non gênante dans l'articulation.
La fracture de l'épine tibiale antérieure peut poser le problème d'un genou bloqué, c'est à dire qu'il ne peut s'étendre complètement et que les exercices de rééducation de base deviennent impossible (tendre la jambe et poser son poids sur une jambe tendue).

  • Il s'agit alors de réduire ce déplacement de l'épine tibiale. Cette intervention se fait en général sous arthroscopie et le fragment est remis à sa place et vissé.
  • Le ligament croisé antérieur reste potentiellement abîmé et il peut nécessiter dans un deuxième temps une ligamentoplastie si la laxité est importante..

Les autres fractures possibles au niveau du genou sont très nombreux.
Ils nécessitent le plus souvent une intervention chirurgicale pour réduire la fracture articulaire et diminuer les risques de complication ultérieure.

La fracture du plateau tibial est suffisamment fréquente pour en parler ici.

  • Il s'agit en général d'un enfoncement d'un des côtés du plateau tibial, externe ou interne, lors d'un appui brusque, d'une réception. La partie correspondante de l'os fémoral (le condyle externe ou interne) s'est enfoncée dans le plateau tibial (externe ou interne).
  • Cet enfoncement peut nécessiter une réduction et une fixation chirurgicale et ceci d'autant plus qu'elle est articulaire, en zone portante avec un risque de déformation de la jambe et de développement d'une arthrose secondaire.
  • La décision de réduction chirurgicale se fait en fonction des radiographies et du scanner.
    • Il peut exister des fractures avec enfoncement localisées qui ne nécessitent pas de réduction dans la mesure où elles sont hors des positions de contact lors de la marche.
  • La réduction d'une fracture du plateau tibial se fait en général sous contrôle arthroscopique avec fixation par deux vis.
    Elles peuvent même nécessiter un apport osseux ou une greffe d'os allogène sous le fragment articulaire relevé .

Docteur J. E. Perraudin (page revue le 12 01 2015)

fracture de rotule
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fracture épine tibiale antérieure
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